Dépistage du cancer de la prostate · 2026

Fiche d’enquête Novembre Bleu

Remplissez votre fiche avant de venir : le jour du dépistage, l’accueil n’aura plus qu’à vous enregistrer. Comptez environ 5 minutes.

Étape 1Faisons connaissance

Ces informations servent à créer votre dossier. Elles ne quittent pas le CeDReS.

Nom * Prénom(s) *

Sexe *

Date de naissance * Téléphone (facultatif)Pour vous joindre au sujet de votre dépistage.

Étape 2Votre situation

Situation matrimoniale

Nombre d’enfants biologiques

Niveau d’instruction

Profession

Quelle est votre profession ? Profession exercée avant la retraite

Où habitez-vous ?

Commune / ville

Groupe ethnique

Race / origine

Précisez votre race / origine *

Étape 3Antécédents dans la famille

Pensez au père, à la mère, aux frères et sœurs, aux oncles et aux grands-parents. « Je ne sais pas » est une réponse utile.

Y a-t-il eu un cancer dans votre famille ? *

Quel(s) cancer(s) ? plusieurs réponses possibles

Précisez

L’un de vos parents est-il hypertendu ?

L’un de vos parents est-il diabétique ?

L’un de vos parents a-t-il déjà eu une infection urogénitale ?

Date de la dernière infection urogénitale

Étape 4Vos habitudes de vie

Êtes-vous souvent exposé(e) à des produits chimiques dans vos activités ?

Fumez-vous ? *

Combien de cigarettes par jour ?

Consommez-vous de l’alcool ? *

Quel type ? plusieurs réponses possibles

À quelle fréquence ?

Étape 5Dépistage et motif de venue

Avez-vous déjà fait un dépistage du cancer de la prostate (dosage du PSA ou toucher rectal) ? *

À quelle fréquence ?

Pourquoi venez-vous ? * répondez à chaque ligne

Pour un dépistage

Troubles urinaires (envie fréquente, jet faible, brûlures…)

Douleurs osseuses

Étape 6Vérifiez, puis signez

Merci, votre fiche est enregistrée.